Vă rugăm să completati formularul de mai jos cu datele dumneavoastră:
I. Părțile contractante a) Furnizorul servicilor psihologice: NICOLAESCU LAURENȚIU-CĂTĂLIN - Cabinet individual de psihologie, având sediul profesional în loc. Bascov, str. Păișești DN, nr. 1, bl. A1 sc. B ap. 10 Cam 1 județul Argeș, IBAN RO76BTRLRONCRT0CN3183501, deschis la Banca Transilvania, cod de înregistrare 48614412, reprezentat prin dl. NICOLAESCU LAURENȚIU-CĂTĂLIN, psiholog clinician cu drept de liberă practică, având codul RUP 25024
și
b) Beneficiarul serviciilor psihologice: _______________________________________ având sediul/domiciliul situat în loc. ______________________, str. __________________, nr. ____, bl. ___, sc. ___, ap. ___, judet ______________, data nașterii _________ _____, C.U.I/C.N.P. ______________________ înregistrată la ORC sub nr. ______________ , act de identitate (B.I/C.I) seria ___ nr. __________ eliberat de ______________ la data de _______________ avand IBAN. _________________________________ deschis la ________________, cu adresa de email ______________________, telefon ________________ reprezentată prin dl./dna. __________________________ având functia / calitatea de _________________ pentru minorul __________________________
în temeiul dispoziţiilor Legii nr. 213/2004 şi a Normelor metodologice de aplicare a legii nr. 213/2004, aprobate prin H.G nr. 788/2005, am convenit încheierea prezentului contract de prestări servicii psihologice, având următoarele clauze:
1. Obiectul contractului (serviciile psihologice):
Evaluare psihologică, Consiliere psihologică, Psihoterapie
2. Durata și condiţiile contractului
2.1. Durata prezentului contract începe de la data de: _____/_____/___________ 2.2. Prezentul contract este încheiat pentru: perioadă nedeterminată; perioadă de __________________________; un număr de __________________ şedinţe de evaluare / consiliere psihologică / psihoterapie;
2.3. Prezentul contract încetează să producă efecte la data de _____/_____/___________ 3. Preţul și modalităţi de plată
3.1. Preţul convenit este de ________ lei achitat integral pâna la finalizarea şedinţelor psihologice;
3.2. Preţul poate fi achitat în numerar, la data încheierii prezentului contract sau în termen de maxim _____ (ore/zile) de la data încheierii prezentului contract, prin transfer bancar (O.P/B.O/CEC).
3.3. Neachitarea în termenul specificat a preţului stipulat atrage aplicarea automată de penalităţi de întârziere în cuantum de 0,5 % pe zi din valoarea de plată de la data împlinirii termenului.
4. Drepturile și obligațiile părţilor
4.1. Beneficiarul serviciilor psihologice are următoarele drepturi şi obligaţii:
4.1.1. Să fie informat cu privire la condiţiile prestării serviciilor psihologice ce formează obiectul prezentului contract;
4.1.2. Să achite integral preţul serviciilor psihologice ce formează obiectul prezentului contract indiferent de rezultatul acestora, prin orice modalitate de plată acceptată de către furnizorul serviciului psihologic, la termenul precizat de către acesta prin prezentul contract;
4.1.3. Să respecte indicaţiile furnizorului serviciului psihologic şi să aibă un comportament civilizat pe toată perioada prestării serviciilor psihologice;
4.1.4. Să-şi asume în totalitate declaraţia privind consimţământul informat, potrivit art. 8 din prezentul contract.
4.2. Furnizorul serviciilor psihologice are următoarele drepturi şi obligaţii:
4.2.1. să i se achite integral preţul serviciilor psihologice, specificat în prezentul contract, prin modalitatea de plată precizată;
4.2.2. să întreprindă toate acţiunile pe care le consideră necesare în realizarea scopului prevăzut în obiectul contractului;
4.2.3. să nu fie constrâns în nici un fel cu privire la modalitatea exercitării profesiei;
4.2.4. să respecte confidenţialitatea prezentului contract, precum și secretul profesional, potrivit dispoziţiilor art. 46-48 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr. 213/2004, aprobate prin H.G nr. 788/2005;
4.2.5. să elibereze beneficiarului în cel mai scurt timp posibil rezultatul serviciilor psihologice, fără a afecta calitatea acestora.
5. Încetarea și modificarea contractului
5.1. Prezentul contract poate înceta în cazul în care una dintre părţile contractante nu îşi respectă obligaţiile stipulate, fără a afecta însă sumele deja scadente, la data încetării contractului.
5.2. Prezentul contract poate fi reziliat unilateral de către oricare dintre părţile contractante cu obligaţia notificării prealabile a intenţiei de reziliere, cu cel putin 15 zile înainte de data rezilierii propriu-zise.
5.3. Contractul se consideră reziliat de drept în cazul în care psihologul cu drept de liberă practică este suspendat sau i se retrage atestatul de liberă practică.
6. Dispoziții finale
6.1. Orice litigiu decurgând din executarea prezentului contract va fi soluționat pe cale amiabilă, iar în caz contrar va fi adus la cunoștință Comitetului director al Colegiului Psihologilor din România pentru mediere. În cazul în care în urma medierii, litigiul nu a fost soluționat, părțile se pot adresa instanțelor competente.
6.2. În cazul în care beneficiarul este o persoană fizică, potrivit serviciilor solicitate prin obiectul contractului, furnizorul, prin psihologul cu drept de liberă practică examinator va elibera avizul psihologic, anexă la prezentul contract, după caz. În cazul în care beneficiarul este o persoană juridică, iar potrivit obiectului contractului solicită examinarea personalului propriu sau a pacienților internați (în cazul unităților sanitare), la contractul de prestări servicii psihologice încheiat vor fi anexate în mod obligatoriu câte un exemplar din toate avizele psihologice eliberate către aceștia, potrivit modelului anexat. Clauzele prezentului contract sunt aplicabile, după caz, atât beneficiarilor persoane fizice cât și beneficiarilor persoane juridice.
6.3. Părțile convin ca prezentul contract să constituie titlu executoriu cu privire la drepturile și obligațiile asumate.
7. Clauze suplimentare ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Declarație pe proprie răspundere
8.1 Declar pe proprie răspundere că am luat la cunoștință de scopurile, durata, procedurile utilizate, riscurile, beneficiile, limitele confidențialității serviciilor psihologice, precum și de dreptul de a mă retrage oricând de la participarea la desfășurarea serviciilor psihologice.
8.2. În cazul beneficiarului persoană juridică, declarația de mai sus va fi dată separat de către fiecare persoană fizică testată în baza prezentului contract de prestări servicii psihologice.
Prezentul contract a fost încheiat astăzi, _______________ în 2 (două) exemplare originale câte unul pentru fiecare parte.
Am luat la cunoștință și sunt de acord cu termenii și condițiile contractului Sunt de acord cu prelucrarea datelor mele personale.
Care număr este mai mare? 2 sau 8?